血管移植联合中药治疗复杂性断指例临床观察

损伤严重的复杂性断指血管多于近、远端抽出，血管常呈现为“段带征”或“红线征”，无法进行断指的直接再植，行血管移植或转位已成为目前常规选择。而热带地区手外伤具有高温高湿高渗多菌易染等特点，更易出现伤区剧痛难安、身心烦燥、抑郁、便秘等症状。根据“急则治标，缓则治本”的原则，选用血管移植术恢复断指解剖结构，联合骨伤一号方通利血脉、行气止痛、安神除烦进行中西医结合治疗，取得满意的临床疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组41例60指：男29例，女12例；年龄11～57岁，平均35岁。损伤部位：手掌、拇、食、中、环、小指分别为3，27，14，9及7指。离断平面手掌、近节、中节、末节分别为3，23，26及8指。完全及不全离断各46，14指。静脉移植长度1.0～8 cm.移植血管的类型有：直型、“Y”型及“3合1”树杈型静脉，分别各有78，5及2条。本组移植桥接动脉49指67条，桥接静脉11指18条。

1.2纳入标准

1)符合完全或不全离断并血管缺损诊断标准；2)全身情况评估可耐受手术者；3)由同组医生行血管移植再植手术。

2方法

由同一组医生施行手术，无损伤缝合线手工吻合血管依然是金标准[1-4]。

2.1手术方法

10倍显微镜下标记旨在修复缺损的动静脉，修剪血管创缘至管壁有弹性、光滑、回缩良好，无“段带征”及“红线征”，判断血管健康与否不明确时，可放止血带观察近端动脉有无喷射性出血或远端静脉有无回流血。测量受区血管缺损的长度，不驱血上止血带，寻找前臂或腕掌侧静脉，必要时用亚甲蓝标记。血管缺损位于手指时取腕掌侧静脉，位于手掌时取前臂前侧中段静脉，位于手掌腕时取贵要静脉。根据静脉走行采取直型、弧形或不规则切口，逐层切开，行敞开式锐性切取，必要时镜下切取，并标记远近端。转至受区吻合动脉需倒置，缝合血管过程中，用套管针软针头抽取肝素盐水间断冲洗，9～12“0”线桥接血管。吻合要点主要为：边距间距均匀、保持血管外翻、动作精细轻稳。

2.2术后治疗方法

1)予低分子肝素钠、罂粟碱、头孢唑林“三抗治疗”。2)同时内服本院自拟中药骨伤一号方，1剂/d，水煎分2次早晚温服，2～3周1个疗程。

2.3术后康复

1)病房温度控制在25～28 ℃，湿度50%～60%；2)绝对卧床1周；3)禁烟酒及辛辣刺激饮食；4)3～4周后指导患者逐步进行手指操的功能锻炼[5]；5)心理安慰。

3结果

3.1疗效评价标准

1)根据术后患指成活率评价；2)采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[6]。

3.2治疗结果

经术后4～24个月随访，本组60指中，坏死2指，成活率为96.7%.根据断指再植评定标准，对患者断指康复后的功能进行评定，本组41例(60指)：优41指，良12指，差5指，坏死2指，优良率91.4%.典型病例见图1-2.

图1 患者，男，38岁，诊断为右手挤压伤，环小指无血运，移植“Y”型静脉

图2 患者，男，34岁，诊断为左手旋转撕脱离断伤，移植“3合1”树杈型静脉

4讨论

4.1热带地区手外伤特点

热带地区具有高温高湿高渗多菌易染等特点。高温高湿致伤口局部组织代谢旺盛，分解代谢增强，耗能明显增加，组织水肿及肌肉坏死加快。多菌使伤口细菌数量达到感染临界数值较常温下12 h内更快，组织发生变性坏死时间更短，更为严重[7]。本地区域少数民族聚集，渔民较多，交通不便，医疗条件较差，无法在黄金时间到达救治。患者到达医院往往伴有感染、脱水、电解质与酸碱平衡紊乱，伤口红肿热痛等复杂临床症状。上图2即为海上作业渔民，伤后17 h就诊，且断掌经海水浸泡，断指自行冰块保护有冻伤现象，残端红肿热痛明显。

4.2可控因素探讨

影响血管移植术后成活的五大关键因素[8]：血管修复质量、感染、吸烟史、损伤类型及离断平面，前四个因素极易引起血管危象最终致断指坏死。其中可控因素为血管修复质量与感染；不可控因素为损伤类型、离断平面及吸烟史。可控因素方面：1)血管修复质量方面，血管或皮肤缺损病例，游离静脉或静脉皮瓣桥接已成必需。移植静脉提高成活率的注意事项：(1)切取部位隐秘、不影响远端血液回液。(2)移植血管的口径与受区基本一致。(3)受区部位必须有无张力的皮肤软组织覆盖及血管基床。(4)桥接动脉时静脉倒置；桥接静脉时则顺置。(5)切取过程中，管壁因受剥离等机械性刺激易发生痉挛，故在移植前应用肝素生理盐水作全长加压扩张。(6)切取移植静脉时，必须坚持锐性无创性敞开式方式，避免钝性分离、过度挤压和牵拉，减轻对血管的刺激和损伤。(7)移植静脉段的长度不宜过短或过长，避免张力过大或血管迂曲。(8)桥接动脉时，吻合顺序先近端后远端，桥接静脉则反之。(9)血管吻合方式根据具体可采取端-端、端-侧吻合术。(10)骨折、脱位、肌腱及皮肤的有效稳定可防止血管移植后再损伤。2)感染方面，清创不彻底、二次或者交叉感染、血容量补充不足、贫血、机体免疫力低下、糖尿病患者等原因，而清创不彻底则为最主要原因。

文章来源：《热带地理》 网址: http://www.rddlzz.cn/qikandaodu/2021/0308/574.html