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走出霍布森选择

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走出霍布森选择医疗资源的布局调整中．关键是地理布局调整和产权布局调整的有机结合。文／王红漫北京大学医学人文研究院教授管理学上有一个著名的案例：17世纪，英国剑桥有个叫霍布森的商人从事马匹生意。他的马圈大、马匹多，然而马圈只有一个小门，高头大马出不去，顾客选出来的马不是瘦的，就是赖的。因为在门口，空间很小——既没有到马厩里去，也没有到马市上，更没有到大草原上去选，怎么可能得到千里马?20世纪，美国著名的管理学家和社会科学家Herbert．A．Simon把这种没有选择余地的“选择”讥讽为“霍布森选择效应”。其中的道理很简单，任何好与坏、优与劣，都是在对比中产生的。只有在许多可供对比的方案中进行选择，并在能够对其了解的基础上进行判断，才不会陷入霍布森选择的小选择、假选择(大同小异的选择)、死选择(僵化的趋同性、封闭性选择)、我选择(霸王选择)之中。这个故事所论证的道理也同样可以借喻到医疗卫生事业中来。医疗卫生领域的定点医院终身制就是典型的霍布森选择效应，人为制造困境，其后果只能是没有选择的余地。要避免霍布森选择，就不能局限思维，要打开空间，有“备择方案”，高度重视“多方案选择”。因为只有一种备选方案就无所谓择优，没有了择优，决策也就失去了意义。卫生服务网络是体现改善卫生资源统筹规划、合理配置、综合利用条件的基础保障，也是政府不断完善新农合制度的重要职责。政府要创造条件并发挥市场机制，根据行政区划(地市、乡镇、92·中国医院院长JCHINAHOSPITALCEO村)、层级类别(医院、卫生院、卫生所／室等)、职责权限(医疗、保健、卫生等)、出资渠道(政府、集体、社会、个人)等综合因素，提出完善新型卫生服务网点的标准、条件、资质、配置等，形成政府、集体、社会、个人参与的卫生服务网络。建议按照覆盖半径和人口稠密状况重新配置医疗资源，使地方医疗资源的配置维度由行政建制维度转化为以人为本的按需维度。医疗资源的布局调整中，关键是地理布局调整和产权布局调整的有机结合。一是按资质分类处理。提出区分资质较好卫生院和资质较差卫生院的处理办法。二是政府要开放竞争，在定点医院实行优胜劣汰。建议在完善医疗市场监督体系的基础上，适当扩大定点医院的范围，把可及性好、医疗水平高和服务态度好的医院(包括民营医院)纳入合作医疗体系，形成市场竞争机制，有利于降低药品价格、提高服务水平。三是在地理布局调整中细化产权布局调整的具体举措，防止国有资产流失。由地理指数和效益指数综合确立网级。四是产权管理要发挥“鲶鱼效应”。政府从宏观战略的角度来利用差异、制造差异，是提高卫生绩效的有效途径。但要采取多样化的处理策略，使之能平稳进行，解决卫生保障供方瓶颈问题。北京市政府21世纪率先提出了在全国取消定点医院终身制，实行优胜劣汰，具有标本意义，堪称良好的开端。曩§弓吒够己

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